Dudak-Damak Yarıklarında Takım Çalışması Bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de en sık görülen doğumsal anomali dudak-damak yarıklarıdır (DDY). Her 1.000 doğumdan birinde rastlanan dudak yarığı erkeklerde daha sık görülürken her 2.500 doğumdan birinde rastlanan damak yarığı ise kızlarda daha sık görülmektedir. Diğer doğumsal anomalilere oranla çok daha fazla görülmesine rağmen dudak-damak yarıklı bireylerin bütünsel tedavileri ülkemizde her zaman istenilen düzeyde başarıyla yapılamamaktadır. Bu durumun birçok sosyoekonomik nedeni olmasının yanı sıra bu tedavilerle ilgilenen kamu ya da özel sektörde, multidisipliner çalışma gruplarının çok az hatta bütün ülke içinde sadece birkaç tane olması en temel sorundur. Multidisipliner çalışma kavramını kullanırken bu konuyla ilgili birçok disiplinin birlikte çalışması yani bir takım çalışması kastedilir.Aslında bizim burada söz ettiğimiz “takım çalışması” kavramı, klasik multidisiplin sözcüğüyle açıklanamaz. Çünkü bu kavramda birden fazla disiplinin varlığı söz konusudur fakat bunların birbirleriye nasıl bir ilişki içinde oldukları belirsizdir. Dudak-damak yarıklı bireylerin tedavilerinde rol alan bütün disiplinlerin, hastanın doğumundan tedavinin bitimine kadar (planlamadan başlayarak, tedavinin bütün aşamalarında) birlikte interaktif bir şekilde çalışması gereklidir. Bu nedenle bu tür takımlara “interdisipliner çalışma grupları” adını vermek daha doğru olacaktır.Dudak-damak yarıklı bireylerin tedavilerinde yukarıda söz edilen temel sorunun yanı sıra ülkemizin diğer bir büyük sorunu da hem hekimlerin hem de ailelerin bu konuda çok az bilgi sahibi olmalarıdır. Dudak-damak yarıklı bireylerin takım çalışmasıyla yürütülen tedavilerinin başarılı olabilmesi için takım içinde olmayan fakat bu tip hastalarla karşılaşma olasılığı yüksek olan diğer hekimlerin de bu konu hakDiğer doğumsal anomalilere oranla çok daha fazla görülmesine rağmen dudak-damak yarıklı bireylerin “bütünsel” tedavilerinin her zaman istenilen düzeyde yapılabilmesi için takım çalışması esastır. kında asgari bilgiye sahip olması gereklidir.Bu yazının amacı hem bu takımların içinde hem de dışında olabilen biz dişhekimlerine dudak-damak yarıklı bireylerin tedavilerinin temel aşamalarını kısaca hatırlatmaktır.İnterdisipliner çalışma gruplarında genelde 2 temel grup vardır:• Hekimler• Hekim olmayan uzmanlarHekim grubu da temel olarak 2 ana gruba ayrılır.• Tıp hekimleri• DişhekimleriTakımdaki tıp hekimleri, dudak-damak yarıklı bireyle karşılaşma sırasına göre (daha doğum öncesi ultrasonografi incelemelerinde) kadın-doğum ve hastalıkları uzmanı ve/veya radyoloji uzmanı ile başlar. Gelişen tıbbi görüntüleme teknikleri sayesinde dudak-damak yarıklı embriyolar artık daha rahat tespit edilebilmektedir. Fakat bu gelişme farklı bir etik tartışmayı da beraberinde getirmiştir. Anne adaylarına sorunlu bir bebeğe sahip olacakları söylendiğinde farklı tepkiler (düşük yapma isteği vb.) gelmektedir. Bu yüzden bu bilginin saklı kalmasını isteyen uzmanlar olduğu gibi, bu bilginin aile ile paylaşılmasını hatta mümkünse anne karnında cerrahi girişim yapılmasını savunan uzmanlar da vardır.Doğum sonrası pediatrisi ve hemen sonrasında plastik ve rekonstrüktif cerrah takıma katılır. Eğer bir sendromla birlikte dudak-damak yarığı söz konusu ise takıma genetik uzmanı, nörolog ve sendromun tipine göre diğer tıp uzmanları dahil olur. Daha sonra tedavinin çeşitli aşamalarında kulak-burun-boğaz hastalıkları uzmanı takıma katılır. Bütün tıp hekimleri, tedavi süresince hem dişhekimleri ile hem de diğer uzmanlarla interaktif şekilde çalışmaları yürütürler. Farklı ülkelerde farklı uygulamalar olmakla birlikte genelde tıp hekimleri arasındaki koordinasyonu plastik ve rekonstrüktif cerrah yürütür.Dudak-damak yarıklı bireylerin tedavi takımındaki hekim grubunun diğer bölümünü de dişhekimleri oluşturur. Dişhekimliği pratiğinde en sık rastlanan doğumsal anomalilerin başında olan dudak-damak yarıkları, doğrudan ağız bölgesini ilgilendirmesi açısından dişhekimliğinin birçok disiplinini ilgilendirmektir.Doğum sonrası bebekle ilk karşılaşan dişhekimleri genellikle ortodontistlerdir. Daha sonra pedontist, periodontolog, ağız cerrahı, implantolog, protez uzmanı ve gerektikçe diğer dişhekimliği disiplinleri de takıma katılır. Bu uzmanların uyguladıkları bazı tedavi biçimleri, kendini yetiştirmiş dişhekimleri tarafından da yapılabilmektedir. Bununla birlikte dudak-damak yarıklı bireylerin tedavileri klasik dişhekimliğinden farklı deneyimlere gereksinim duyduğundan, bu konu birikim sahibi dişhekimleri tarafından yürütülmelidir. Takım içinde yer alan dişhekimleri arasındaki koordinasyonu genellikle ortodontistler yürütür.Dudak-damak yarıklı bireylerin tedavi takımında hekimlerin dışında diğer uzmanlar da görev alır. Bunlar konuşma tedavisi uzmanları, pedagoglar ve sosyal görevlilerdir. Hekim dışı uzmanlık dallarından olan sosyal görevlilerin henüz ülkemizde olmayışı sebebiyle bu açığı hekimler kapatmaya çalışmaktadır.Bu üçlü takımı tamamlayan önemli unsurlardan biri de aslında ülkemizde şu ana kadar bir örneği bile olmayan aile dernekleridir. Aslında bu dernekler birçok ülkede dudak-damak yarıklı çocukları olan veya kendileri dudak-damak yarıklı olarak doğan bireylerin kurduğu bir çeşit çıkar gözetmeyen bağımsız organizasyonlardır. Dudak-damak yarıklı bir bebeğe sahip olmak bir aile için baş edilmesi zor ve büyük bir travmadır. Hatta bu durum Türkiye’deki büyük aile yapısı söz konusu olduğunda bütün sülale için bir utanç kaynağı bile olabilmektedir. İşte bu durumlarda aile yardımlaşma dernekleri büyük önem taşımaktadır. Hekimler ve diğer uzmanlar dudak-damak yarıklı bireylere bir hasta olarak davranmakta, tedaviye yoğunlaşırken aileler özellikle anneler ile yeterince ilgilenememektedir. Damdan düşen Nasreddin Hoca’nın “Bana tabip değil, damdan düşen birini getirin” sözünde anlatıldığı gibi bu dernekleri kuranlar aslında damdan düşenlerdir. Aileler arasındaki bu ilişkilerin tedaviye de olumlu etkiler yapacağı açıktır. Zira ailenin iş birliği olmadan ideal bir tedavi ve sonuç almak mümkün değildir. Özellikle bölgeleri arasında sosyoekonomik uçurumlar bulunan bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde dayanışma dernekleri daha da önem kazanmaktır.Yazımızın sonunda kısaca dudak-damak Dudak-damak yarıklı bir bebek dünyaya geldiğinde bebek öncelikle pediatrist tarafından incelenir ve durumun herhangi bir sendromla ilgili olup olmadığı araştırılır. Eğer olgu bir sendromun parçası olarak oluşmuş ise ilgili hekimlerden konsültasyon istenir. Var olan durum herhangi bir sendromla ilgili değil ise bebeğin temel sorunu olan beslenme durumu değerlendirilir. Bu tip bebeklerde özellikle çift taraflı dudak-damak yarıklılarda emzirme büyük bir sorundur. Hatta biberonla besleme bile kolay olmamaktadır. Bu yüzden bebeğe mümkün olduğu kadar erken beslenme plağı yapılması gerekir. İşte bu aşamada tedavi takımındaki ortodontist devreye girer. Beslenme plağı ile daha kolay beslenebilen bebek artık her ay bir kez bütün takım tarafından tekrar değerlendirilir ve gelecek tedavi aşamaları planlanır.Beslenme plakları çok çeşitli olmakla birlikte pasif ve aktif olarak temel olarak 2 grupta toplanırlar: Pasif olanlar var olan durumu korumakta ve bebeğin beslenmesini kolaylaştırmaktır. Aktif olanlar ise hem alveoler segmentleri düzenlemeyi hem de var olan burun deformitelerini birincil ameliyat öncesi hafifletmeyi amaçlamaktadır.Uygun kan tablosuna ve yeterli kiloya ulaşan bebeğe plastik ve rekonstrüktif cerrah tarafından dudak onarımı girişimi yapılır. Bebekler genelde bu girişime ilk 3-4 ay arasında hazır olurlar. Dudak onarımı sonrası 1 ya da 2 hafta sonra bebeğin damak ameliyatına kadar kullanacağı yeni beslenme plağı ortodontist tarafından yapılır. Bir yıl boyunca ortodontist tarafında takip edilen bebeğin 12-14 aylık dönemde damak onarımı yapılır.Daha sonraki dönemde süt dişlerinin sürmesinin (2-3 yaş) tamamlanmasıyla devreye pedontistler girer. Bu tip çocuklarda hijyen sorunları sıklıkla şiddetli çürüklere neden olduğundan çeşitli koruyucu dişhekimliği uygulamaları pedodontist ya da bu konuda yetkin bir dişhekimi tarafından yapılmalıdır. Bu zaman diliminde konuşmaya da başlayan çocuk, konuşma tedavisi uzmanı tarafından incelenir. Anatomik bir nedenden dolayı konuşma sorunu yaşanıyorsa plastik ve rekonstrüktif cerrah tarafından ikincil onarımlar gerçekleştirilir.Dudak-damak yarıklı çocuklarda çoğunlukla üst çenede darlık ve ön-arka yönde yetersizlik görülür. Bu durum 5-7 yaşlar arasında belirgin bir hale gelir. Bu ortopedik sorunlar ortodontist tarafından çene genişleticiler ve yüz maskeleriyle tedavi edilirler.Çocukların sürekli köpek dişleri sürmeden, durumun şiddetine bağlı olarak ağız cerrahları veya plastik ve rekonstrüktif cerrah tarafından yarık alveoler bölgelere kemik greftleri, uygulanır.11-13 yaşlar arasında sabit ortodontik tedaviler tamamlanarak bireylerin düzgün bir diş dizisine ve kapanışına kavuşması sağlanır. Fakat bu tip çocuklarda büyük çoğunlukla yarık bölgelerdeki dişler eksik olmaktadır. Ortodontik tedavilerle her zaman bu boşlukların komşu dişlerin bu bölgelere kaydırılması ile kapatılması mümkün olmamaktadır. Bu yüzden bu bölgelerin yapay dişlerle geçici olarak tamamlanması gerekir. Ortodontik tedavi sonrası protez uzmanı veya genel dişhekimi tarafından geçici protezler yapılır.Kalıcı protezler ise büyüme-gelişim evresi sonrası yine aynı ekip tarafından uygulanır. Eksik diş bölümleri klasik protezlerle tamamlanabileceği gibi çeşitli implant uygulamaları da bir çözüm olabilir.Dudak-damak yarıklı birey genç-erişkin yaşa ulaştığında eğer gerekli ise kozmetik amaçlı küçük burun ve dudak girişimleri geçirir. Bu uygulamalar genelde bireye uygulanan son girişimlerdir. Bu tedavi zamanlamasına tam olarak uyulamadığında veya çok ağır olgularda ideal tedavi yaklaşımı, erişkin yaşa ulaşıldığında üst çenenin ileri alınması için ortognatik cerrahi işlemi uygulanmasıdır.Dudak-damak yarıklı bireylerin topluma sağlıklı ve üretken bir birey olarak katılması için tedavi takımının hem interdisipliner bir yöntemle çalışması hem de çağdaş bilgilerle sürekli donanmaları gereklidir. İşte bu yazının da amacı bu konuyla ilgilenenlere kısaca temel yaklaşımları hatırlatmak olmuştur.